胶州市人民政府

关于印发《胶州市新型农村合作医疗统筹管理

暂行办法》的通知

 

各镇政府、街道办事处，市政府各部门，市直各单位：

《胶州市新型农村合作医疗统筹管理暂行办法》已经市政府研究同意，现印发给你们，望认真贯彻执行。

 

 

 

二○○三年十二月三日

 

 

胶州市新型农村合作医疗统筹管理暂行办法

 

第一章 总则

   

第一条  为建立新型农村合作医疗制度，逐步解决农民“因病致贫、因病返贫”问题，提高广大农民的健康水平，促进经济发展和社会稳定，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》及上级有关规定，制订本办法。

    第二条  参加农村合作医疗统筹的范围为除应享受各级政府医疗保障的人员外，户口在本市的农业人口。

第三条  农村合作医疗制度实行“全面发动、自愿参加，以收定支、保障适度，大病为主、扩大受益，多方筹资，统一管理”的原则。

 

第二章 组织管理

 

第四条  成立市农村合作医疗工作领导小组。主要职责是：

(一)制定并不断完善胶州市农村合作医疗制度配套管理办法；

(二)负责全市农村合作医疗统筹保障工作的组织、协调、管理和指导工作；

(三)确定年度缴费标准、征缴办法、补助范围和补助标准；

(四)讨论决定其它重大事项。

第五条  市农村合作医疗工作领导小组下设办公室，办公室设在市卫生局。主要职责是：

(一)贯彻执行市农村合作医疗工作领导小组决定；

(二)择优选择定点医疗机构，指导全市农村合作医疗统筹保障业务工作；

    (三)审核批准各镇、街道办事处(以下简称镇)农村合作医疗统筹保障工作实施方案，并协助各镇政府做好资金征缴工作；

(四)定期向市农村合作医疗工作领导小组汇报工作；

(五)完成领导小组交办的其它工作。

第六条  设立市农村合作医疗监督委员会。主要职责是：  

(一)监督全市农村合作医疗统筹资金的收支、使用情况，并对存在的问题提出整改意见；

(二)监督市农村合作医疗管理中心对上级有关规定及本办法的贯彻执行情况。

第七条  组建市农村合作医疗管理中心。主要职责是：

(一)贯彻执行上级有关规定及本办法；

(二)拟定农村合作医疗统筹年度实施计划及相关规章制度；

(三)负责对定点医疗机构的检查督导工作；

(四)负责农村合作医疗统筹资金的管理、使用；

(五)负责医疗费用的审核与补助审批，定期公布帐目，接受群众和有关部门的监督；

(六)负责办理农村合作医疗统筹保障工作中住院、转诊等有关手续；

(七)定期向市农村合作医疗工作领导小组和市农村合作医疗监督委员会汇报工作；

(八)完成市农村合作医疗领导小组交办的其它有关工作。

第八条  各镇成立以镇长为组长的农村合作医疗工作领导小组，并设立办公室，办公室主任由分管领导兼任。主要职责是：

(一)制定本镇农村合作医疗统筹保障制度实施方案；

(二)做好农村合作医疗统筹保障制度的宣传、发动工作；

(三)按时完成本镇农村合作医疗统筹保障资金的征缴工作；

(四)完成市农村合作医疗工作领导小组交办的其它工作。

     

第三章 资金筹集

 

第九条  新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民每人每年缴纳保障资金10元；青岛市财政对参加农村合作医疗统筹保障的农民每人每年资助10元；市、镇两级财政对参加农村合作医疗统筹保障的农民每人每年各资助5元。农民缴纳资金和镇补助资金以镇为单位每年筹集一次，并于11月30日前缴至市合作医疗管理中心。

最低生活保障线以下的贫困人口和五保户个人缴纳部分由市、镇两级财政各负担5元。

第十条  农民缴纳保障基金，以年度为单位征缴，并按整户(以户口簿为准)参保的原则一次缴清，实行一人一证的农村合作医疗制度。凡不在规定的时间内缴纳资金者，不得在该年度参加农村合作医疗统筹保障，只能于下一年度参加。

第十一条  鼓励各企事业单位和个人捐款，用于农村大病医疗救助保障。

第十二条  随着社会经济的发展，政府将逐步提高对农民的资助标准，并随之调整农民缴纳保障资金的标准。

 

第四章  资金使用

  

第十三条  实行首诊制度。原则上参保人员应首先到本镇定点卫生院诊治。参保者要求到本市其它定点医疗机构诊治，须在本镇医保专管员处登记，接受资格核准并如实告知就诊医疗机构名称，由医保专管员上报市农村合作医疗管理中心办理相关手续。到青岛市以外二级以上医疗机构诊治，须直接到市农村合作医疗管理中心申请办理相关手续。

第十四条  凡因急诊、抢救而不能在本市定点医疗机构诊治时，可就近在外地公立医疗机构就诊住院，并及时通知所在镇医保管理机构。病人出院后，应在1个月内，由患者本人或家属凭急诊住院证明、本人身份证(或户口薄)、患者身份证(或户口薄)和就医证到其所在镇医保专管员处办理相关手续后方可补助。

第十五条  补助范围。补助只限于参保人员因疾病住院的医疗费用，个人全年多次住院的医疗费用分次结付，补助范围参照本市城镇职工基本医疗保险制度的有关规定执行。

    第十六条  不予补助范围：

    (一)自购药品和本市城镇职工医疗基本保险制度的有关规定不予报销的药品及有关费用(包括输血费)；

    (二)镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、器官、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、特别护理、家庭病床、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪床费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；

    (三)怀孕、流产、堕胎、正常分娩及其它计划生育所需的一切费用；

    (四)因第三者造成参保人的伤害所支付的住院医疗费用，依法应由第三者承担的部分；

    (五)工伤意外造成的伤害所支付的住院医疗费用；

    (六)康复性医疗费用；

    (七)有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的；

(八)参保人因自杀、斗殴、服毒、欺诈、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费；

    (九)市农村合作医疗工作领导小组确定的其它不予补助的费用。

第十七条  补助标准：

(一)住院医疗费用实行分级、分段、分项、累进补助，分次结报。分级是指按医院分级管理划分的一级、二级、三级医院；分段是指补助标准中划分的各段；分项是指规定的补助项目和不予补助项目；累进补助是指按分段计算出的补助额进行累计；分次结报是指每住院一次结报一次。

(二)本市一级定点医院住院费用补助比例：

201元-2000元部分补助30%；

2001元-5000元补助40%；

5001元-10000元补助50%；

10001元-20000元补助60%；

20000元以上补助70%；

全年个人累计最高补助限额为15000元。

(三)在本市二级(含二级)以上定点医院诊治的，补助比例为一级定点医院补助比例的60%。

(四)在本市以外二级(含二级)以上定点医院诊治的，补助比例为一级定点医院补助比例的40%。因急诊在本市以外公立医院诊治的，执行不同级别医院补助比例。

(五)市内同一病种经转院后，连续在两所以上医院住院的医药费，分别执行各级医院的补助标准，并累计进行补助。

 

第五章 资金管理

 

第十八条  新型农村合作医疗统筹保障资金是由农民缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，必须按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，做到专款专用，专户储存，专门管理，不得挤占挪用。

第十九条  农村合作医疗统筹保障资金纳入市财政社会保障资金统一管理，在定点国有商业银行设立专用账户，实行收支两条线管理。结余资金结转下年度使用。

第二十条  严格财务管理，统一设置合作医疗核算科目，严格财务审批手续，做到看病有登记，收费有发票，日清、旬报、月结，建立健全农村合作医疗统筹保障资金管理的规章制度，按照规定筹集、支付医疗补助资金。

第二十一条  市农村合作医疗管理中心要定期向市农村合作医疗工作领导小组和农村合作医疗监督委员会汇报统筹资金的筹集、使用情况，并通过新闻媒体定期向社会公布，保证参加农村大病医疗统筹保障的农民享有参与权、知情权和监督权。

第二十二条  市农村合作医疗监督委员会要定期组织监察、财政、审计等有关部门检查农村合作医疗统筹保障资金的使用管理情况。

 

 第六章 医疗服务管理  

 

第二十三条  市农村合作医疗工作领导小组办公室在全市医疗卫生机构中择优就近选定医疗机构，并根据实际情况，适当扩大定点范围。市农村合作医疗管理中心要加强对定点医疗机构的监管，并实行动态管理。

第二十四条  完善药品管理制度。各定点医疗机构要逐步建立药品统一集中招标采购制度，坚持主渠道进药，确保药品质量。

第二十五条  各定点医疗机构要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，控制医疗费用，保证服务质量，提高服务效率。

第二十六条  参保农民持就医证，在本市定点医疗机构就医的可享受减免磁共振、CT、彩超等11项大型医疗设备检查费20%的待遇；在本市一级定点医疗机构门诊就医的，可减免20%的检查费和治疗费；60岁(含60岁)以上参保农民年度内未享受医疗补偿的，持就医证可到一级定点医疗机构，免费进行一次健康查体。

 

第七章 监督管理

 

第二十七条  市农村合作医疗工作领导小组通过卫生行政部门，督促有关医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。对草率对待参保病人，违反各项管理制度的要追究其责任；对不执行有关制度和规定的，要进行必要的处罚，情节严重的取消其定点医疗机构资格。

第二十八条  对违反本办法规定，造成农民合作医疗基金挪用、流失的，轻者按有关规定给予纪律处分；重者移交司法机关处理。

第二十九条  违反本办法规定，经查实，医务人员在提供凭证时有弄虚作假现象的，由市农村合作医疗管理中心通过卫生行政部门责成所在医院视其情节轻重扣发奖金，给以相应的纪律处分；情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理；医院主要领导承担相应的责任。

第三十条  违反本办法规定，经查实，医保专管员在进行结报时有弄虚作假现象的，责令其追回不合理补助，赔偿经济损失，并视情节给予相应的纪律处分；情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理。

第三十一条  违反本办法规定，经查实，参保者挂名住院、冒名顶替、结报时有弄虚作假现象的，一律不予补助；对已领取的补助依法予以追回，并给予批评教育；情节严重构成犯罪的移交司法机关处理。

                              

第八章 附则

 

第三十二条 对在全市农村大病医疗统筹保障工作中做出显著成绩的，由市政府给予表彰和奖励。

    第三十三条 本管理办法由市农村合作医疗工作领导小组办公室负责解释。

第三十四条 本管理办法自颁布之日起实施。《胶州市农村合作医疗管理办法》(胶政发〔1997〕4号)同时废止。

 

 

抄报：青岛市人民政府。

抄送：市委各部门，市纪委，市人大常委会办公室，市政协

办公室，市人武部，市法院，市检察院，驻胶各单位，

驻胶各部队。