这次全国新农合支付方式改革工作交流会议是在全国卫生工作会议结束不久召开的，会议的主要目的是贯彻落实医药卫生体制改革精神和卫生工作会议要求，交流各地新农合支付方式改革工作经验，进一步统一思想，明确任务，推动各地积极开展新农合支付方式改革，促进农村卫生改革向纵深发展。

今天上午，云南省卫生厅和云南省禄丰县、浙江省开化县、安徽省南陵县及陕西省旬邑县等分别介绍了当地支付方式改革的主要做法与成效，专家对云南禄丰新农合支付方式改革的实践作了全面的分析和归纳。今天下午，与会代表围绕深化医药卫生体制改革重点任务落实，结合本地实际以及上午介绍的典型经验和做法，就做好和推进支付方式改革、统筹解决农村卫生改革和发展的关键问题展开了热烈讨论。与会代表普遍反映这次会议开得很及时，重点突出，受到了启发，对做好今年的农村卫生工作有很强的指导意义。下面我就如何做好新农合支付方式改革、整体推进农村卫生工作，谈几点意见。

一、认真总结和学习各地支付方式改革的经验

近年来，新农合制度全面实施、稳步推进，筹资水平不断提高，新农合管理运行机制不断完善，保障能力不断增强，缓解了农村居民“因病致贫，因病返贫”的问题。与此同时，农村居民的医疗服务需求不断增长，基层医疗机构获得持续的支持，服务能力得到了提升，医疗收入不断提高。但是，由于长期以来农村医疗卫生机构的补偿机制不合理，也存在服务行为不规范、医疗费用不合理增长的情况，在部分地区还比较严重。如何转变医疗卫生机构的运行机制，有效控制医疗费用的不合理增长，是当前农村卫生工作亟待解决的问题，既是新农合的重要工作，也是基层医疗机构的改革重点。为此，各级卫生部门采取了多种措施规范医疗服务行为，遏制医药费用的不合理增长，也探索了一些好的做法，并取得了一定成效，如陕西全省和云南禄丰在新农合试点之初就探索开展住院单病种付费，近年又逐步扩展到门诊的支付方式改革，对转换医疗机构运行机制发挥了积极作用。

从全国来看，支付方式改革主要集中在新农合基金的门诊总额预付和住院单病种付费方面，云南禄丰还进一步探索开展了住院按床日支付的单元付费方式。目前，门诊总额预付主要在乡村两级开展，采取门诊统筹基金总额控制，按人头或者门诊人次定额包干，预付给定点医疗机构，定点医疗机构按规定要求为参合人口提供医疗服务。住院单病种付费主要在县乡两级开展，针对诊断明确、治疗方案稳定、疾病界限清晰的部分病种，按照当地同级医疗机构该病种既往几年的平均诊疗费用，结合物价增长因素和新农合基金能力，确定支付定额。为确保参合患者的权益，新农合管理经办机构强化了对定点医疗机构服务规范和服务质量的监督管理，一些地方新农合管理经办机构还通过协议确定相关病种的最高费用限价。

从会上地方介绍的经验来看，支付方式改革主要取得了以下成效：一是控制了医药费用的不合理上涨。通过实行门诊总额预付，云南禄丰门诊费用得到较好的控制，低于全省平均水平，平均处方药品数量有所降低；陕西旬邑2009年次均门诊费用较上年下降了8.2%。通过实施按床日付费，云南禄丰县乡两级医疗机构平均住院费用得到控制，平均住院天数减少，新农合住院补偿比提高。通过实施住院单病种付费，陕西旬邑2009年次均住院费用较上年下降了4.75%，湖北当阳同一病种医疗费用水平较按项目付费时下降了15.2%。二是促进了基层医疗卫生机构运行机制转换。在开展单病种付费管理较早的陕西和云南禄丰，医疗机构从被动控费变为主动控费，费用自我约束机制和分担机制初步建立。三是规范了医疗机构服务行为，云南禄丰等地开展支付方式改革后，基层医疗机构大处方、不合理用药的行为明显减少。四是推动了分级就诊、合理诊治。湖北当阳的经验表明，通过门诊和住院支付方式的转变，门诊转住院情况显著减少，分级医疗的格局初步形成。

总结这些地方开展支付方式改革的经验，一是锐意创新，千方百计推动新农合向精细化管理迈进。改革支付方式，控制医疗费用，是医疗保障健康发展的重要措施，也是一个国际性难题，在我国农村地区推进支付方式改革，更是没有现成的经验，难度很大。这些先行探索的地区，在明确方向的前提下，不断思考问题、研究问题，寻找解决问题的办法，充分体现了锐意创新的精神。如陕西、云南等地从遏制医药费用快速增长出发，结合医疗服务特点，认真研究并遵循医疗卫生机构、医疗保障和患者三方关系的规律，积极实践，在全国较早开展了支付方式改革，促进了新农合的精细化管理，也为其他地区开展支付方式改革提供了借鉴。二是因地制宜，探索简便有效的支付方式和管理模式。各地农村卫生服务体系建设程度不一，管理水平差异较大，必须在明确改革方向的前提下，因地制宜地探索符合当地实际的支付方式和管理模式。各地在实践中，推进支付方式改革的基本原理和原则是一致的，在操作上也力求简便、易行、有效，但在具体管理办法上则各有千秋，紧密结合当地实际。例如在门诊统筹的包干层次上，安徽南陵是乡镇卫生院统一管理，陕西旬邑则直接与定点医疗机构挂钩；在住院支付方式方面，云南禄丰开展了按床日付费，而其他地区则以单病种付费为主。三是夯实基础，为推动支付方式改革创造良好条件。支付方式改革不是一项孤立的改革措施，各地在推进支付方式改革的过程中，都着重加强了新农合信息化建设、农村医疗卫生机构内部规范管理、乡村一体化管理、单病种诊疗规范管理，改进了新农合监管机制、丰富了监管内涵，进一步提高了医疗管理和新农合监管能力和水平。通过各方面的综合发展，为新农合支付方式改革的顺利推进和实现预期效果创造了必要的条件。

二、深刻认识支付方式改革对医药卫生体制改革的重要意义

支付方式改革，就是从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制的过程。各国卫生发展的实践证明，支付方式改革可以推动医疗卫生机构规范服务和合理运行，控制医药费用不合理增长、提高医疗服务水平和医疗保障水平。

(一)推进新农合支付方式改革可以推动农村医疗卫生机构运行机制改革。

通过支付方式改革改变了医疗卫生机构服务成本的补偿机制，建立了医疗机构费用的自我约束机制和风险分担机制，逐步实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变。支付方式改革的经济杠杆作用，使医疗机构着力优化内部管理、规范医疗行为，促进适宜技术、适宜设备和基本药物在基层医疗卫生机构的运用。通过逐步强化诊疗规范和采取新农合分级补偿政策，还有利于推动分级诊疗和双向转诊制度的建立，促进农村卫生服务体系良性发展。

(二)推进新农合支付方式改革可以促进农村基层医疗卫生机构服务模式转变。

目前，农村医疗卫生机构的收入主要来源于医疗服务，患病人数越多、患病越严重，医疗机构的收入就越高。通过支付方式改革，采取总额预付可以促使基层医疗机构由医疗经营向健康管理转化，从注重治疗向注重预防转化，切实转变服务方式，使“预防为主”方针落到实处，从根本上降低卫生费用，促进农民群众健康水平的提高。

(三)推进新农合支付方式改革可以促进基本药物制度的实施。

通过支付方式改革，增加了医疗卫生机构对费用控制的主动性。医疗机构在使用和配备药物时，会更加关注药物的适宜性，尽可能使用性价比较高的药物，有利于提高基本药物的使用率，减少对药品价格和加成率的关注程度。由此，会对药品的生产、供应、销售等产生影响，有利于以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系的建立和完善。

(四)新农合支付方式的改革可以推动新农合制度的进一步完善。

通过支付方式改革，提高新农合管理经办机构的管理能力和效率。新农合经办管理机构可以从事后逐一审核患者的处方、病历、收费清单，确认药物和诊疗项目的使用和收费是否符合规定、具体计算补偿金额等繁琐的工作中解放出来，将更多的精力放在对医疗质量的控制、定点医疗机构的监管和基金运行分析上，能够更好地维护参合人口的健康权益。通过支付方式改革，可以有效控制医疗费用上涨，对防止基金风险，提高新农合保障水平，确保新农合持续健康发展具有重要意义。

当前，医药卫生体制改革五项重点工作正在向纵深领域推进，从制度层面解决长期积累的体制性、机制性、结构性问题是医改的根本任务。新农合支付方式改革和农村卫生人事分配制度改革是现阶段促进农村医药卫生体制机制改革的重要内容。我们要以新农合支付方式改革为有力抓手，推动农村基层医疗卫生机构机制转变，促进农村卫生综合改革和基本医疗卫生制度在农村地区的建立。

三、积极推进新农合支付方式改革

新农合支付方式改革势在必行，希望各地要引起高度重视，积极探索，充分发挥卫生部门统筹管理医疗保障和医疗卫生服务的优势，充分利用新农合筹资水平进一步提高，对医疗卫生机构的影响力逐步提升，以及加快推进门诊统筹的有利时机，牢牢把握深化医药卫生体制改革的原则和要求，积极推进新农合支付方式改革，带动农村基层医疗卫生机构补偿和运行机制改革。

各省(区、市)要结合推进门诊统筹和提高部分重大疾病补偿水平试点，选择部分县(市、区)开展新农合门诊和/或住院支付方式改革试点，抓好典型，总结经验，以点带面，逐步推进。有条件的地区，可以扩大试点范围，已经开展的地区，要进一步规范和完善，把新农合支付方式改革推向深入。今年，要在全国10%的统筹地区开展试点，力争在2-3年内，在全国50%的统筹地区开展新农合支付方式改革。

(一)认真测算、精心谋划，做好与现有新农合补偿方案的衔接。

改革新农合支付方式，搞好费用测算、完善补偿方案是关键，各地要充分利用、深入挖掘新农合制度实施以来历年积累的数据信息，充分借鉴现有经验、发挥各地专家的作用，搞好测算和方案设计工作。考虑到各地2010年的统筹补偿方案已经基本形成，在设计支付方式时，要注意与当前补偿方案的衔接，避免参合人员的实际受益水平与现有方案规定差异过大。

(二)提高能力、加强监管，有效防范基金风险，维护参合人口健康权益。

支付方式由后付制到预付制或其他方式的转变，在发挥其有利作用的同时，也要注意可能出现的一些问题，如部分医疗机构可能出现有意减少诊疗服务和项目，推诿病情复杂病人或者放宽诊断、住院标准等行为。这就需要新农合经办管理机构切实转变工作内容，提高监管能力，充分发挥卫生部门的主管优势，深入开展医疗监督，规范服务行为，加强医疗质量管理。

(三)加强监测、及时调整，逐步完善新农合支付方式。

在试点过程中，各地要及时掌握诊疗项目、药品结构、医疗费用等信息，并深入开展试点前后、试点地区与非试点地区的比较，发现趋势、认真研判、把握进度，对取得的成效和经验，要认真总结提炼，逐步推广，对出现的新情况、新问题，要及时研究提出应对措施。

(四)加强宣传、正确引导，取得各方面的理解和支持。

要面向基层医疗卫生机构，采取培训、现场示范、调查研究等办法，使医疗卫生机构理解开展支付方式改革的意义，主动适应改革，改善医疗服务和财务收支管理，优化医疗服务流程，探索降低服务成本和提高服务质量的有效途径。要面向参合群众，加强社会宣传，引导群众正确认识支付方式改革，避免待遇攀比。

四、扎实做好2010年农村卫生各项工作

今年是全面实现深化医改近期工作目标的攻坚之年，刚刚召开的全国卫生工作会议对今年和今后一段时期的卫生工作作出了部署。近期，国务院医改办也初步确定了2010年的医改任务和目标，明确了量化指标要求。借此机会，我就做好农村卫生改革工作再强调几点。

(一)进一步完善新农合统筹补偿方案。

今年，新农合筹资水平进一步提高，各级政府补助水平要达到每人120元。各省要认真分析近年来新农合运行情况，综合考虑相关因素，科学测算、合理调整新农合统筹补偿方案，使统筹区域内政策性住院补偿比例达到60%，比2009年提高5个百分点。要进一步扩大门诊统筹的范围，力争全国45%的地区开展门诊统筹。在开展门诊统筹时，各地要合理确定门诊统筹基金的比例和补偿方案，引导参合人口更好地利用门诊服务，一方面防止小病酿成大病；另一方也防止将门诊治疗转为住院治疗的现象发生。需要提醒大家的是，新农合筹资水平仍然不高，但是今年的工作任务较多，各地在调整方案时也要注意防止基金透支。

(二)做好提高部分重大疾病医疗保障水平的试点。

从今年开始，各省要确定部分地区，以儿童为重点，针对一些治疗效果和医药费用较明确的重大疾病，开展提高补偿水平的试点探索，提高补偿比例和最高支付限额，切实减轻重大疾病医疗费用负担。我部正在积极协调有关部门，研究制定相关指导性文件，以推动试点工作的开展。同时也在集中力量制定相关重大疾病的诊疗规范和临床，各地也要按照有关的意见要求，合理确定相关疾病限价标准和质量控制体系，确保此项工作的顺利推进。

(三)提高监管服务能力，加强新农合基金和定点医疗机构监管。

今年，新农合基金规模将增加到1200亿左右，基金数额越来越大，其面临的风险也越来越高。随着新农合报销比例的提高，不法分子通过伪造病历和发票诈骗新农合基金的情况开始出现，各地已陆续发现和查处了一些案件。对此，我们要高度重视，结合国家审计署即将开展的新农合基金专项审计，继续完善财务会计制度，规范基金使用，健全监督制约机制，堵塞漏洞，确保基金安全，有效防范骗取新农合基金等案件的发生。随着门诊统筹、支付方式改革等工作的推进，对定点医疗机构的监管难度加大，在继续完善现有监管措施、加大监管力度的同时，要更加深入地开展医疗质量监管。为此，各地要进一步加强新农合管理经办机构能力建设，一是要稳定管理体制，健全和加强监管队伍建设，确保有人办事，有钱办事。二是要加强内部管理制度建设，尤其是要建立健全内部监督和纠错机制，建立责任追究和异地就诊信息核查机制，规范管理。三是要加快新农合信息化建设，提高分析数据、利用数据的能力，依托网络加强对基金和定点医疗机构的监督管理。四是要进一步抓紧抓好新农合三级公示和信息发布制度，自觉接受社会监督。各地还要抓住新农合立法正加快推进的有力时机，完善措施，出台政策，综合推进基金和定点医疗机构监管。

(四)继续推进农村居民健康档案试点工作。

为农村居民建立健康档案是国家基本公共卫生服务项目的重要内容，是促进公共卫生服务逐步均等化的工作基础。今年农村居民健康档案试点建档率要达到20%。一要继续开展多种形式的宣传活动，丰富宣传方式，加强宣传力度，使农村居民、基层医务工作者和管理人员充分认识建档的重要意义。二要加强指导，保证建档质量，按照《城乡居民健康档案管理服务规范》的要求，建立健康档案。三要有效利用，充分发挥健康档案作用，加强对农民健康全过程的干预和管理。四要积极推进健康档案信息化建设，鼓励各地按照卫生部的工作要求建立电子健康档案，充分利用已有的新农合信息网络和平台，将健康档案与农民就医信息联系在一起，构建综合性的区域卫生信息平台，用活健康档案，充分发挥效能。

(五)大力推进农村卫生服务体系建设。

农村卫生服务体系是提供基本公共卫生服务的主要载体，是建立国家基本药物制度和新型农村合作医疗制度的重要保障。一要落实好今年农村卫生服务体系建设任务，积极配合有关部门，按照相关标准进行规范化建设，实现医改提出的“一乡一院一村一室”的目标，逐步健全覆盖农村地区的卫生服务体系。二要做好农村卫生人员培训项目。今年要分别为乡镇卫生院和村卫生室完成12万人次和46万人次的国家基本公共卫生服务项目和妇女两癌筛查相关内容的培训。三要继续做好二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院工作。选派3名医疗卫生人员到乡镇卫生院开展对口支援工作，其中包括1名公共卫生人员。四要落实乡村医生公共卫生服务补助。今年尚未出台乡村医生公共卫生补助的5省(区、市)，要加快工作进度，落实医改要求，尽早出台政策，明确补助标准。五要研究制定乡村两级卫生机构管理办法，完善制度建设，加强内部管理，规范医疗服务行为。

(六)完善农村医疗卫生机构的补偿机制和运行机制。

一要以实施基本药物制度为契机，完善乡村两级医疗卫生机构补偿机制，推动乡村联动，转换运行机制，彻底扭转“以药养医”机制。二要按照农村基层医疗卫生机构的功能要求和职责范围，研究制定乡、村医疗卫生机构绩效考核办法，建立科学、合理、有效的绩效考核标准。三是2010年要在60%的乡镇卫生院实行政务、业务、药械、财务等的一体化管理，通过一体化管理整合农村卫生资源，规范农村医疗卫生服务，稳定农村卫生队伍。四要推进乡镇卫生院收支两条线管理试点和农村卫生机构业务合作试点，探索建立财政保障稳定增长和服务效率不断提高的有效机制，充分发挥农村三级卫生服务网络整体效益。五要引导乡村卫生机构逐步由医疗经营向健康管理转变，由以疾病为中心向以健康为中心转变。变被动服务为主动服务、上门服务，为农村居民提供更多的便民、利民服务和巡回医疗，切实体现预防为主的卫生工作方针，让农民群众感受到医改的实惠。

(七)落实农村基本公共卫生服务任务。

促进基本公共卫生服务逐步均等化是医改的重要目标任务之一，是惠及13亿人口的重大民生工程。做好这项工作，一要合理确定9类基本公共卫生服务项目在乡村两级卫生机构的划分及经费补助比例，充分调动乡村两级卫生人员的积极性。二要保证每个承担基本公共卫生服务项目的业务人员都得到培训，确保服务的质量和效果。三要配备开展基本公共卫生服务项目必须的设备，保证基本公共卫生服务项目的顺利实施。四要建立科学有效的绩效考核体系，通过量化考核进行补偿，逐步形成实施基本公共卫生项目的长效机制。

另外，今年是《中国农村初级卫生保健发展纲要(2001-2010年)》实施的最后一年，各地要按照部里的总体安排，有计划地做好终期评估的准备工作。我部还将结合医改目标，认真研究下一步工作，各地也要积极探索推进农村基本卫生保健发展的新思路。

农村医药卫生体制改革责任重大、任务十分艰巨，我们一定要把农村居民最大程度受益作为我们工作的出发点和落脚点，以饱满的热情，务实的作风，扎实的工作，勇于探索、不断开拓创新，积极推进农村卫生综合改革，为提高农村居民健康水平做出应有的贡献!